认购公司债券 篇一
甲方:__________________
____________________银行
行长:__________________
住址:__________________
邮编:__________________
联系电话:______________
乙方:
____________信托投资公司
法定代表人:____________
住所:__________________
邮编:__________________
联系电话:______________
经洽商,乙方决定通过甲方购买____________银行______年第_____期金融债券。为明确双方当事人的权利义务,甲乙双方在平等自愿的基础上,就金融债券购买的相关事宜达成如下协议,共同遵守:
第一条债券品种及认购价款
乙方向甲方认购的债券品种为:____________银行______年第_____期金融债券,面值人民币______万元整(大写:人民币______万元整),认购总价款为300万元整(大写:人民币三百万元整)。
第二条债券认购款的支付
乙方应于______年______月______日前将认购总价款300万元足额划入甲方指定账户,并于汇款凭证上注明“购买债款”字样,款项以甲方指定账户收妥为准。
甲方指定收款账户为:
户名:_________________
开户行:_______________
帐号:_________________
第三条债券的交付
甲方应于乙方认购款到帐后,在财政部规定的时间内将乙方认购债券过户至乙方在国债登记结算有限责任公司的托管账户上,乙方债券托管账户为:
户名:_________________信托投资公司
帐号:_________________
第四条债券认购手续费
本期国债的发行手续费为缴款额的1‰。甲方应将乙方认购的本期国债的发行手续费的百分之0.5‰返还给乙方。兑付手续费全额归乙方所有。
在财政部将本期债券发行手续费划入甲方账户后,甲方应在三个工作日内向乙方划付乙方手续费分成。乙方收取发行手续费的指定账户为:
户名:_________________信托投资公司
开户行:_______________
帐号:_________________
第五条违约责任
任何一方不履行协议规定的义务属违约行为,应承担违约责任:
1、甲方在______年______月20日之前仍未将协议债券过户至乙方指定债券托管账户,乙方有权终止本协议,甲方应将已经收到的认购款全额退还乙方并每日按认购款的万分之三支付违约金。
2、乙方在______年______月______日之前仍未将认购总价款足额划入甲方指定收款账户(以甲方账户收妥为准),甲方有权终止本协议,乙方应将已收到的债券退还甲方,并向甲方支付本条第一款规定的违约金。
第六条保证条款
1、甲乙双方取得了一切必要的授权和批准,签署并履行本协议。
2、双方保证本协议的签署和将要采取的债券认购行为不违反任何中国现行法律、法规的规定,不损害其他任何第三方的合法权益,并不与任何依据法律或一方所应承担的义务和责任相冲突。
3、双方保证履行本协议其他条款下规定的义务。
第七条保密
一方对因本次债券认购而获知的另一方的商业机密负,有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国观行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第八条补充与变更
本协议可根据双方意见进行书面修改或补充,由此形成的补充协议,与协议具有相同法律效力。
第九条协议附件
1、本协议附件包括但不限于:双方营业执照及其他许可证
2、任何一方违反本协议附件的有关规定,应按照本协议的违约责任条款承担法律责任。
第十条不可抗力
1、任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议,应自不可抗力事件发生之日起三日内,将事件情况以书面形式通知另一方,并自事件发生之日起三十日内,向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
2、遭受不可抗力的—方应采取一切必要措施减少损失,能继续履行的,在事件消除后立即恢复本协议的履行。不能履行的,经双方协商一致后,可以终止本协议。
3、本条所称“不可抗力”是指不能预见、不能克服、不能避免的客观事件,包括但不限于自然灾害,如:洪水、地震、火灾、风暴、瘟疫流行等,客观事件包括战争、民众骚乱、罢工等。
第十一条争议的解决
1、本协议双方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。
2、如果经协商未达成书面协议,则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十二条权利的保留
1、任何一方没有行使其权利或没有就对方的违约行为采取任何行动,不应被视为对权利的放弃或对追究违约责任的放弃。任何一方放弃针对对方的任何权利或放弃追究对方的任何责任,不应视为放弃对对方任何其他权利或任何其他责任的追究。所有放弃应书面做出。
2、如果本协议任何约定依现行法律被确定为无效或无法实施,本协议的其他条款将继续有效。此种情况下,双方将以有效的约定替换该约定,且该有效约定应尽可能接近原规定和本协议相应的精神和宗旨。
第十三条后继立法
除法律本身有明确规定外,后继立法(本协议生效后的立法)或法律变更对本协议不应构成影响。双方应根据后继立法或法律变更,经协商一致对本协议进行修改或补充,但应采取书面形式。
第十四条通知
1、本协议要求或允许的通知或通讯,不论以何种方式传递均自被通知一方实际收到时生效。
2、前款中的“实际收到”是指通知或通讯内容到达被通讯人(在本协议中列明的住所)的法定地址或住所或指定的通讯地址范围。
3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起三日内,将变更后的地址通知另一方,否则变更方应对此造成的一切后果承担法律责任。
第十五条协议的解释
本协议各条款的标题仅为方便而设,不影响标题所属条款的意思。
第十六条生效条件
本协议自双方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。甲方和乙方应在协议正本上加盖骑缝章。
第十七条其他
本协议—式______份,具有相同法律效力。各方当事人各执壹份,其他用于履行相关法律手续。
甲方:
____________________银行:(盖章)_________
法定代表人(或授权代表):(签字)_________
乙方:
____________信托投资公司:(盖章)_________
法定代表人(或授权代表):(签字)_________
本协议于_____年___月____日签订于___________
认购公司债券 篇二
委托人_________拟向_________(供货人或出租人)购入(或租赁)_________,同时按照《_________担保业务暂行办法》向_________(受托银行)申请出具不可撤销的保函。为此,委托人、受托银行双方达成本协议。
一、委托人向_________购入(租赁)_________用于_________,期限_________天,贷款(租金)每月(日)按_________%(‰)偿付(交付),由受托银行出具以_________为受益人,担保金额_________元的有(或无)条件不可撤销保函。
二、保函自受益人接受之日起生效,截止日期为_________年_________月_________日。
三、委托人按以下要求在受托银行存入保证金,用于保函项下的'专项支付资金:_________年_________月_________日存入_________元,_________。
四、受托银行出具保函之前,委托人提交由具有企业法人资格的_________(第三方反担保人)提供的受益人为_________(受托银行),担保额度为_________元的反担保函。委托人不能按期支付货款(租金)由受托银行代为支付时,_________(第三方反担保人)应在规定期限内代委托人偿付受托银行所垫资金。(反担保函应于本协议生效前提供)
受托银行出具保函之前,委托人以可转让的自有资产_________元(其中国库券_________元,金融债券_________元,企业债券_________元)抵押给受托银行,委托人不能按期偿付受托银行垫付的资金时,受托银行有权将抵押财产折价或变卖,并从变卖抵押财产的价款中优先受偿。
五、保函有效期内,受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件,有权要求受托银行从委托人存款中支付贷款(租金),受托银行审查无误后通知委托人并从委托人结算保证金存款户划付。保证金存款帐户不足支付的,可从委托人其他帐户支付。
六、受托银行代付货款(租金)后,享有此债务追偿权,委托人予以承认,并承担垫付款项的利息。委托人应在接到受托银行通知的_________日内,归还受托行垫付款项及利息。
七、受托银行代垫款项,按建设银行其它贷款计收利息,超过_________日不还,按逾期贷款加收_________%利息。
八、委托人与受益人之间有关经济合同事宜如发生变更,委托人应事先通知受托银行,在得到受托银行书面认可后方可变更。
九、委托人应按保函额度的_________‰的费率按年向受托银行支付担保费用。共计_________元,于每年_________月_________日_________次交纳。
十、本协议一式二份,委托人、受托银行各执一份。协议任何条款的修改或变更,必须经双方同意。
十一、本协议自_________年_________月_________日起生效,双方义务履行完毕后失效。
十二、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。
委托人(公章):_________ 受托银行(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
认购公司债券 篇三
甲方:_________
乙方:_________
甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集_________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,由_________证券公司承销,向社会发行公司债券_________元,期限_________年,年利_________%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起_________月内,偿还乙方代付本息总额并按月息_________%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日_________‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至_________月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向_________仲裁委员会请求仲裁。
九、本合同一式_________份,甲乙双方各执_________份为凭。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点:_________签订地点:_________
认购公司债券 篇四
公司债券担保合同
甲方:_________
乙方:_________
甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集_________工程建设资金,经_____证券管理部门同意,决定在_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,由_________证券公司承销,向社会发行公司债券_________元,期限_________年,年利_________%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起_________月内,偿还乙方代付本息总额并按月息_________%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日_________‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至_________月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向______________委员会请求_____(或向_________人民法院起诉)。
九、本合同一式_________份,甲乙双方各执_________份为凭。
甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点:_________签订地点:_________
认购公司债券 篇五
本协议由以下当事人在____________________________市签署
甲方:发行人,即__________________________股份有限公司
住所:__________省__________市__________路__________号
法定代表人:__________________________________________
乙方:主承销商,即____________________________证券公司
住所:__________省__________市__________路__________号
法定代表人:__________________________________________
鉴于:
1.__________股份有限公司是依法成立的股份有限公司,已获中国证监会核准发行A股_______万股;乙方为依法成立的经营证券业务的证券公司,已获得中国证监会认可具有主承销商资格,
2.__________股份有限公司准备向社会公众发行A股_______万股,现委托__________证券公司作为主承销商负责策划本次承销事宜,__________证券公司同意接受此委托。
为了明确双方的权利义务,根据有关法律、法规的规定,制定本协议,以资共同遵守。
第一条 承销方式
甲方委托乙方为甲方A种股票发行的主销商和股票上市推荐人,由乙方负责总承销股票业务。
本次股票发行采用包销方式,即在承销期限内未能全数发行完毕,未售出部分股票由乙方全额购入。
第二条 承销股票的种类、数量、发行价格和发行总市值
2.1 甲方本次委托乙方代为承销的股票种类为人民币普通股(即A股),每股面值人民币1元。
2.2 甲方本次委托乙方向社会公共发行的股票总额为__________股。
2.3 每股发行价格为__________元。
2.4 发行总市值为__________元(即每股发行价格___发行总额)。
第三条 承销期限及起止日期
3.1 本次股票承销期为__________天(不超过90天)。
3.2 承销期限自刊登公开招股之日起至第__________天为止。
第四条 承销付款方式及日期
在本次承销期届满后,30个工作日内无论是否全部发行完毕,乙方均应将全部股票款项(如未全部发行完毕,也包括自己包销部分的股款)在扣除承销费用后,一次划向甲方指定的银行帐号。
第五条 承销手续费的计算、支付方式
5.1 甲、乙双方经协商同意,甲方向乙方支付发行总值的_______%作为主承销费用(按证监会的收费标准,为1.5%~3%之间)。
该费用包括但不限于文件制作费(如招股说明书、上市公告书等文书的制作)、主承销协调费等。
5.2 承销费用由乙方在向甲方支付股票款项时扣除。
第六条 其他费用与承销有关的费用
与本次股票发行(承销)有关的其他费用,如广告宣传费、印刷费等费用由甲方确认后由其承担。
该等费用不包含在第7条所指的主承销手续费中。
第七条 上市推荐费
上市推荐费按本次发行面值_______%收取,由乙方一并在移交股款时扣除。
第八条 甲方的权利义务
8.1 甲方的权利
8.1.1 甲方有权要求乙方按本协议的规定勤勉,尽责地承销股票,并有权对整个承销活动进行监督。
8.1.2 甲方有权要求乙方按本协议的规定时间和方式支付全部股票款项(在扣除承销手续费和上市推荐费以后)。
8.2 甲方的义务
8.2.1 甲方有义务向乙方提供本次股票发行所需的所有详尽的、真实的、完整的资料和文件,以便乙方的工作顺利地进行。
8.2.2 甲方有义务协助乙方的本次股票发行工作,包括但不限于为乙方对其企业进行实地考察提供方便,协助办理有关手续等
第九条 乙方的权利义务
9.1 乙方的权利
9.1.1 乙方有权要求甲方对本次股票发行工作给予配合。
9.1.2 乙方有权要求甲方提供的与本次股票发行有关的所有资料文件为真实、完整、准确的。
如果甲方未尽此项义务而致使本次股票发行受阻或失败,乙方有权终止本协议。
9.1.3 乙方有权按本协议的约定收取有关承销手续费、上市推荐费和其他有关费用。
9.2 乙方的义务
9.2.1 乙方有义务按本协议的规定,尽责、勤勉地完成本次股票承销活动。
9.2.2 乙方应积极协助甲方向上级主管部门办理发行股票的申报手续,制订发行时间表。
9.2.3 乙方负责组建承销团,制订股票发行具体方案,编制招股说明书等相关文件或资料,并与有关方面签订分销合同,资料备忘录以及相关的其他法律文件,并负责处理、协调本次股票发行过程中出现的有关问题。
9.2.4 乙方负责为甲方进行上市辅导(具体协议以后再签)和推荐上市等服务工作。
9.2.5 乙方对甲方负有保密义务,即其对在本次股票发行过程中所知道甲方的商业秘密等不欲让外人知道的秘密负有保密的责任。
第十条 甲、乙双方声明
甲、乙双方保证,双方自本协议签署之日起一直到本次承销结束日为止,在事先未与对方协商并取得对方书面同意的情况下,不能以任何形式。
对外披露招股说明书以外的可能影响本次股票发行的信息,否则应承担违约责任。
第十一条 甲方的承诺
11.1 甲方保证其为乙方提供的与本次股票发行有关的资料文件为真实、完整、准确,不存在重大误解、虚假性陈述和重要遗漏
11.2 甲方承诺,将视本次A股发行的进程,同意乙方提出的相关合理的要求,包括采取相应的行为和提供相应的文件。
以上目的是为了本次A股的顺利发行。
第十二条 违约责任
甲、乙双方应严格遵守本协议的各项规定,如有违反,则为违约行为,应承担违约责任。
给对方造成损失的,要予以全额赔偿(有其他具体规定除外);双方均有过错的,按过错大小分别承担相应的责任。
以下为具体违约责任的规定:
12.1 甲方在与乙方签订本协议后又选择其他证券公司担任相同或类似的角色的,其与其他证券公司签订的协议无效,而且还应履行本协议下之全部义务;如果已无法履行该义务,则应支付股金总额的_________/万,作为赔偿金;
12.2 由于乙方的过失造成本次A股未能发行,应向甲方支付股金总额的_________/万,作为赔偿金;
12.3 乙方延迟划拨股款的,按同期银行利率+_______%来计收利息。
第十三条 争议的解决
13.1 双方就本协议的解释、履行,以及与本协议有关的其他争议,应首先通过友好协商解决;
13.2 如果双方自友好协商开始后30日内未能达成一致,则应将争议提交中国证券监督管理委员会指定的仲裁机构仲裁,其仲裁裁决为终局的,对双方有约束力。
第十四条 不可抗力
自本协议签署日到承销结束日之间,如果发生任何政治、军事、经济、金融、法律等方面的重大变故,而且此等变故为双方所不可预料,不可避免,而且已经或者将会对甲方的业务、财务状况以及本次A股发行产生重大不利影响,则任何一方可以决定暂时中止(不可超过30天)本协议或者终止本协议。
第十五条 未尽事宜
本协议未尽事宜,由双方协商补充,补充协议为本协议之一部分,与本协议有同等法律效力。
第十六条 附则
16.1 本协议经双方法定代表人或者授权代表签字并加盖单位公章后生效。
16.2 本协议一式十份,甲乙双方各执二份,其余四份作为报审材料。
甲方:_____股份有限公司(盖章) 乙方:__________证券公司(盖章)
法定代表人(签字)___________ 法定代表人(签字)_____________
签约时间:_____年_____月___日 签约时间:_____年_____月____日
认购公司债券 篇六
公司债券担保合同书
甲方:________________股份有限公司
乙方:________________信托投资公司
甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在_______年____月____日至_______年____月____日,由________证券公司承销,向社会发行公司债券________元,期限____年,年利____%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。
甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。
乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起____月内,偿还乙方代付本息总额并按月息____%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日____‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至____月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向____仲裁委员会请求仲裁(或向___________人民法院起诉)。
九、本合同一式两份,甲乙双方各执一份为凭。
甲方(章) _________________ 乙方(章) _________________
董事长(签名)______________ 董事长(签名) _____________
___________年________月________日于_______________________地
认购公司债券 篇七
甲方:________________
乙方(章) _________________
甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在_______年____月____日至_______年 ____月____日,由________证券公司承销,向社会发行公司债券________元,期限____年,年利____%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。
甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。
乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起____月内,偿还乙方代付本息总额并按月息____%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日____‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至____月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、甲乙某一方违约时,另一方应向____仲裁委员会请求仲裁(或向___________人民法院起诉)。
九、本合同一式两份,甲乙双方各执一份为凭。
甲方(章) _________________ 乙方(章) _________________
董事长(签名)______________ 董事长(签名) _____________
___________年________月________日
认购公司债券 篇八
甲方:________________股份有限公司
乙方:________________信托投资公司
甲乙双方经协商,就乙方为甲方发行公司债券提供担保达成协议如下:
一、甲方为筹集________工程建设资金,经国务院证券管理部门同意,决定在_______年____月____日至_______年 ____月____日,由________证券公司承销,向社会发行公司债券________元,期限____年,年利____%,到期本利一并还清,不计复利,逾期不计利。
甲方保证本次发行公司债券手续合法,发行工作能如期完成,如因手续不合法或发行工作不能如期完成时,乙方有权请求甲方赔偿损失。
二、乙方愿就本次发行充任甲方保证人,当甲方不能如期偿还本息时,乙方代甲方偿还。乙方保证责任为不可撤销责任。
乙方不履行保证义务时,甲方有权要求乙方赔偿损失。
三、乙方代甲方支付公司债券本息后,有权要求甲方于乙方付清本息日起____月内,偿还乙方代付本息总额并按月息____%利率加算利息,甲方迟延偿还时,应按每日____‰比例,另向乙方偿还迟延利息。
四、公司债券偿还期届至____月前,甲方应向乙方通报自己偿还能力。甲方逾期不通报,致乙方不能代偿时,应赔偿乙方因此而遭受的损失。
五、甲方如期通报后,乙方应作好代偿准备。乙方不能如期如数代偿时,甲方有权要求乙方赔偿因此而造成的损失。
六、本合同未尽事项,由甲乙双方在不妨害公司债权人前提下,协商解决。
七、乙方同意甲方将本合同(本合同主要条款)写入其公司债券募集办法。
八、本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的,提交成都仲裁委员会仲裁。
九、本合同一式两份,甲乙双方各执一份为凭。
甲方(章):_______ 乙方(章):_______
董事长(签名):_______ 董事长(签名):_______
______年______月____日